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La Première consultation gynécologique

Actualizado: 18 de nov de 2019

ADOLESCENTE et GYNECOLOGUE : QUELS MESSAGES ? QUEL EXAMEN ? QUELLES PREVENTIONS ? QUELLES PRESCRIPTIONS ?



Plus de la moitié des adolescents sont aujourd'hui sexuellement actifs. Leur entrée dans la vie sexuelle leur pose de nombreuses questions, qu'il faut entendre et parfois susciter, car en grande majorité ils n'ont pas d'interlocuteur adulte pour en parler.

Les parents, même ceux qui ont de bonnes relations avec leurs enfants, ne sont pas les mieux placés pour parler sexualité à l'adolescence. Tendre des perches pour permettre aux préoccupations de se dire est essentiel, sans être intrusif ni voyeur. A chacun de trouver les mots pour échanger : il ne saurait s'agir de recettes, mais d'une écoute attentive, qui permet de trouver les bonnes questions.


Leur sexualité fait des adolescentes une population particulièrement exposée aux MST (Maladie Sexuellement Transmissible) et IST (Infection Sexuellement Transmissible), et le choix contraceptif influence directement ce risque. Les gynécologues ont un rôle de prévention et de prise en charge majeur. La consultation gynécologique de l'adolescente ne peut se résumer à une prescription contraceptive. Par ailleurs, les prescriptions doivent intégrer l'ensemble des données liées à la vie sexuelle des adolescents. Une tâche essentielle de cette première consultation gynécologique est la prévention. Le médecin doit pouvoir comprendre les problèmes que se posent ces jeunes filles afin d'évaluer les risques éventuels qu'elles peuvent prendre. Les prises de risques sont en effet souvent vécues comme secondaires par bien des jeunes : c'est en fonction de leur maturation psychosexuelle, de leur situation familiale, de leur situation psychologique, de leurs représentations du masculin et du féminin, de leur culture, etc., qu'elles pourront prendre en compte et adopter des stratégies de protection.

1 - Le premier objectif sera de nouer une relation de confiance. Pour ce faire, l'adolescente doit être assurée de la confidentialité de la consultation, et notamment des confidences concernant sa sexualité. Ce qui signifie qu'elle doit être reçue seule. Quand une jeune fille est accompagnée par sa mère, il est important de les accueillir ensemble au début de la consultation et de les laisser s'exprimer l'une et l'autre, ce qui permettra au mieux de comprendre qui demande quoi : la demande maternelle n'est souvent pas la même que la demande de la jeune fille. Il est aussi important de montrer une neutralité bienveillante à l'accueil de l'une et de l'autre. Avoir la confiance de la mère est important et lui permettra secondairement de laisser sa fille venir seule.

2 - Le second objectif : la consultation doit permettre d'évaluer la maturation psychoaffective de la jeune fille et de comprendre quels sont ses besoins, notamment en termes d'informations ou de contraception, et de protection vis-à-vis des IST et MST. On sera toujours vigilant devant des " expérimentateurs précoces". Pour les filles, la sexualité est un terrain privilégié de passages à l'acte, au travers de mises en acte sexuelles précoces (avec possibles violences sexuelles), et d'aventures sexuelles réitérées. C'est dans ces situations que les risques de grossesse, d'IST et de MST sont les plus élevés. A contrario derrière des conduites d'évitement vis-à-vis de la sexualité, peut se cacher des problèmes de santé (type anorexie, maladie au long cours...) mais aussi des dysfonctionnements relationnels importants avec des parents qui les enferment dans leur enfance (valeurs religieuses, traditions culturelles, interdits sexuels...). Ainsi comment pourrait-on définir la maturité psychosexuelle ? une jeune fille mature, serait une jeune fille qui choisit de façon libre, autonome, réfléchie, responsable, d'avoir des relations sexuelles avec la personne de son choix et qui serait porteuse d'un désir qui chercherait à prendre corps dans une relation affectivement et positivement investie, dans une recherche de soi et si possible de l'autre. Ici il y a une "utilisation positive" d'une sexualité désirée par l'adolescente elle-même, pour elle- même, pour se faire du bien et non pas pour se blesser. Une relation sexuelle mature, devrait permettre à l'adolescente de s'enrichir et de poursuivre une évolution positive.


3 - Le troisième objectif : informer, expliquer, prévenir : La problématique de la prévention des risques liés à la sexualité, à savoir grossesses, IST (Infection à Papillomavirus humains : HPV...), MST (sida, hépatite B, ...).


Si l'utilisation du préservatif est massive aux premiers rapports (près de 90%) les risques de non-protection se situent surtout quand une relation dure : la confiance peut faire oublier le préservatif alors que le relais par un autre moyen de protection n'a pas encore été envisagé. C'est souligner pour ces jeunes filles l'intérêt de la pilule et l'intérêt de la pilule d'urgence, l'importance d'en discuter avec elles et de la leur prescrire. Les infections par les HPV sont très fréquentes et se transmettent lors des contacts sexuels. Environ 8 femmes sur 10 sont exposées à ces virus au cours de leur vie. Dans 60% des cas, l'infection a lieu au début de la vie sexuelle. Les infections par les HPV sont le plus souvent asymptomatiques, dans la plupart des cas, le virus s'élimine naturellement en 1 à 2 ans et l'infection n'a aucune conséquence sur la santé. Dans certains cas, des condylomes (verrues génitales) peuvent apparaitre. L'infection persistante par les HPV est rare (moins de 10%) mais elle peut entrainer, chez la femme, la formation de lésions au niveau du col de l’utérus : on parle alors de lésions " précancéreuses". Pour certains HPV, appelés HPV à haut risque, ces lésions peuvent évoluer vers un cancer en 10 à 20 ans.


En Europe les cancers du col de l'utérus sont causés dans près de 3/4 des cas par les HPV 16 et 18. La prévention du cancer du col de l'utérus repose sur la vaccination, associée au dépistage par frottis.

Les lésions précancéreuses sont détectées par les frottis de dépistage qui doivent être régulièrement effectués entre 25 ans et 65 ans. La vaccination contre les infections à HPV, pratiquée chez les jeunes filles (de 11 à 14 ans) avant le début de la vie sexuelle, a une efficacité proche de 100 % contre les HPV inclus dans le vaccin. On peut effectuer un rattrapage vaccinal chez les jeunes filles de 15 à 19 ans. A noter que certains pays ont fait le choix de vacciner tous les adolescents, quel que soit leur sexe (filles et garçons : États-Unis, Australie, Canada et Autriche). Deux vaccins sont disponibles : Le vaccin GARDASIL protège contre les deux HPV à haut risque 16 et 18 ainsi que contre deux autres HPV responsables de verrues génitales. Le vaccin CERVARIX protège contre les HPV16 et 18. La vaccination ne protège pas contre tous les HPV liés au cancer du col de l'utérus. C'est la raison pour laquelle le dépistage par frottis doit être réalisé tous les 3 ans de 25 ans à 65 ans, que l'on soit vaccinée ou non.


Les MST : le SIDA dans le monde aujourd'hui c'est :

Il est donc important de rappeler à tout adolescent le port du préservatif pour se protéger. Les rapports sexuels non protégés représentent le principal mode de contamination également de l’hépatite B. L'hépatite B est une maladie due à un virus, c'est une maladie potentiellement mortelle (hépatite B aiguë, hépatite B chronique, ...., cirrhose, cancer du foie). Il existe une vaccination efficace, qui protège contre cette maladie. Il est donc primordial de s'inquiéter de la protection vaccinale ou non de l’adolescente.


4 - Le quatrième objectif : L'examen clinique général et l'examen gynécologique est un temps essentiel pour rassurer sur la normalité du corps. Surtout pour les jeunes filles qui se plaignent et s’inquiètent d’absence de plaisir ou de douleurs aux rapports. C'est souvent un moment privilégié pour envisager une prise en charge, s’il y a des problèmes de poids et des troubles du comportement alimentaire. Il sera important de mettre en confiance l'adolescente et de lui expliquer au préalable tous les gestes médicaux que l’on va réaliser.


5 - Enfin le dernier objectif : La prescription contraceptive, et les examens biologiques qui l'accompagnent.

Il faudra trouver la solution contraceptive la mieux adaptée aux besoins et aux capacités de chacune, qui sera toujours celle qui sera la mieux tolérée et qui aura les meilleures chances d'être bien suivie. En effet, si la pilule est théoriquement un moyen efficace à presque 100 %, nous savons bien que dans la réalité son efficacité est moindre, puisque 20 % des IVG (Interruption Volontaire de Grossesse) surviennent sous pilule œstroprogestative. C'est souligner que l'efficacité contraceptive est utilisateur-dépendant. La prise quotidienne de la pilule peut être vécue comme une contrainte par les jeunes filles et nombre d'entre elles, non sans raison, ont peur de l'oublier. Il est ainsi très important de transmettre à l'adolescente des informations "en cas d'oubli de pilule " et des informations sur "les pilules de lendemain" ou pilule d'urgence. Rappeler à l'adolescente que la pilule peut avoir bien d'autres avantages susceptibles de les intéresser, en dehors de son rôle contraceptif : elle permet d'avoir des règles régulières, les règles sous pilule sont moins longues, moins abondantes, la pilule est le meilleur traitement de la dysménorrhée, elle permet aussi de traiter efficacement une acné. On informera que le tabac n'est pas une contre-indication à la pilule, mais cela est l'occasion de parler avec elles de leur consommation et d'apporter des aides à celles qui souhaitent arrêter.


En conclusion : La consultation gynécologique de l'adolescente ne saurait se résumer qu'à une simple prescription contraceptive...

- Confidentialité nécessaire à une relation de confiance,

- Développement psychoaffectif et sexuel de l'adolescente

- Informations, préventions des risques liés à la sexualité en fonction du statut vaccinal de la jeune fille et de sa maturité psychoaffective

- Examen clinique et prescriptions...

L'adolescente doit pouvoir bénéficier d'une prise en charge globale pendant cette longue consultation médicale. Le médecin grâce à une écoute attentive et une consultation complète a en effet un rôle de prise en charge majeur.


Dr LAMMERTYN Flavie

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